震撼！NASA公开火星日出日落照

在同一年12月12日，震撼照niconico就宣告正式成立。

今天我讲的，公开都是分享的观点、公开看法，最近的思考，不一定是对的，但是很自信，因为这是经过我的大脑思考过，跟大家分享，把这些东西跟大家交流。说，火星除了和别人沟通交流，火星还有一个就是讲出来，小范围讲，更要争取在大众面前讲，中国最牛逼的演说家——马云曾说过：有人说，你的口才很好，演讲不错，是怎么学会的?我跟大家分享，其实我并不觉得我口才很好，我讲话，几乎没有形容词。

确实，日出日落互联网让知识来得那么容易，知之为知之很方便，很多人都以为知之等于学会，知之越多，学会越多，于是碎片化学习大行其道。震撼照而所谓的各种思维不过是在寻找更好的表现形式让总分总更容易理解和操作而已。同时，公开写的含义还有一个就是实践，公开在自己的人生中写，学而时习之，知识本来就是前人解决问题的经验传承，不去实践中解决问题，学它何用?古人都说了，读万卷书，后面一定要跟着行万里路。 前些日子坤鹏论一直在谈学习的事情，火星特别反对将碎片化学习做为自己主要的学习手段，今天就这个话题再细细分享一下吧。欢迎各路板砖砸过来!说实话，日出日落学习是件很难的事情。

关键一点，震撼照我是在电影《保镖》中学到的。她唱的是她对自己独特的理解、公开认识。随着国家区域信息化的建设加快，火星越来越多的城市完成了从医院信息化到区域信息化的迁移。

日出日落但是提升基层医疗机构服务能力的关键在人才培养。可以看出，震撼照远程医疗不仅可以连接医疗资源上下游，而且可以将药店与医疗机构进行对接。 难点一：公开基层医疗和医联体远程医疗的目的是分级诊疗，也就是将优质医疗资源下沉到基层。而远程影像和远程病理等模式因为需要线下较重的布局，火星目前的发展还并不快。

远程会诊：主要是上级医生通过远程会诊系统，直接对基层患者进行会诊，并对基层医生给出会诊意见，如远程视频会诊。医院拿到产品后，任务就基本完成了，验收后，难有意愿去继续使用，久而久之也就形同虚设。

远程医疗是电子处方的源头之一，为何要将电子处方与零售药店放在一起来讲，原因有二：其一，零售药店可以直接作为远程医疗的接入方;其二，零售药店是承接医院远程医疗和处方外流的主要渠道。难点七：远程医疗如何引入医保控费远程医疗的模式，注定让它很难直接成为支付方的控费手段，只能作为改善医疗效率和提升基础医疗服务能力的一环。远程医疗并不仅仅是一种新型的医疗模式，在它背后，还暗藏了一条连接了医疗、医保、医药的庞大产业链条。远程教育：是指对基层医疗人员进行的继续教育和培训。

因此，电子病历的传递，是远程医疗的一个技术上的难题。但它仅仅是验证了一种可行性，要想形成分级诊疗的链条，必须要在大医院和基层医疗之间建立规模化的医疗联盟，类似于医联体的组织。松散型医联体由各层级医院与该院组建松散性医院集团，各层级医疗机构使用四川省医学科学院•四川省人民医院(集团)医院称号。发展的结果，是医院与医院之间的竞争由大处方的数量转移到自身的医疗水平和品牌上，从而让提升诊疗效率和模式创新成为三甲医院的首要选择。

未来的医院，最终保留的可能是临床药学人员，而不是药剂人员。但松散型医联体模式在人、财、物互通上受到诸多限制，因此四川省采用了医联体托管的模式。

也就是说，只要在诊疗过程当中形成的各种形式的资料，都应该是病历。在这样的市场逻辑下，技术类的主要面向B端的远程医疗率先获得发展，而其中又以心电这种小而轻的模式最先突破。

因此，药店自身药事服务能力和用药专业性，是必然要具备的能力。有家企业的模式值得借鉴：首先，他们为缺少设备的机构免费提供眼底照相机等检查设备;其次，免费为其提供远程系统软硬件服务;最后联合大医院专家为其提供帮扶指导，提升医疗机构的医疗水平。那么，如何管控医院电子处方的流向?这牵扯到电子处方是否能从院内的大处方中脱离出来，不仅需要用DRGS对诱导性医疗费用支付进行把控，同时需要用大数据医保控费对医院收入进行核查监督，从收支两方面要同时作用。从大的趋势上看，医疗资源的去中心化，企业的并购与整合，所有的一切都预示着医疗正朝着一个更加高效的形态迈进。基层医疗机构对远程医疗往往只有政策上的任务需求，而大部分情况下，企业都是采用纯销售的模式，将产品卖给医院。此外，随着我国对于医疗投入的增多，如新农合政策等有利政策的实施，基层医疗机构的盈利能力大为改观。

目前的医联体包含基层社区医疗机构、县级医院、市级综合性医院以及区域性合作帮扶，在构建形式上分为两种，一种是紧密型的医联体，一种是松散型的医联体。要想统筹性地在医保——大医院——远程医疗——基层医疗机构——药店——药厂这个链条中形成控费机制，需要一种全局性的控费模式，PBM便是一种很好的手段。

难点六：医保支付方的形成过去，远程医疗由于并没有纳入到医保范畴中，医院各自定价，相对混乱。document.writeln('关注创业、电商、站长，扫描A5创业网微信二维码，定期抽大奖。

PBM基于患者就诊数据的采集分析，药品处方审核等对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而达到对医疗服务进行有效监督、控制医疗费用支出、促进治疗效果的目的。而另外一种叫处方院外化，这种模式建立在医院和零售药店的深度合作上。

而远程医疗是一种去中心化的模式，是对分级诊疗之后，三甲医院释放出的患者群的一种资源再组合。而药品又是各方利益牵扯的核心，正因如此，处方的价值才被无限放大。并同时制定《四川省省级公立医疗机构互联网医疗服务项目价格表》对公立医疗机构互联网医疗服务远程会诊类、远程诊断类、远程诊查类价格实行政府指导价，远程监测及其他类价格实行市场调节价。难点五：零售药店如何承接处方外流零售药店对处方外流的承接能力，有两点需要明确：一是零售药店自身的承接能力如何建立;二是处方外流的关系链如何形成和管控。

提供该服务的机构一般介于市场内的支付方(商业保险机构，雇主等)、药品生产企业、医院和药房之间进行监督管理和协调工作。可以说，远程医疗在中国的发展和挑战并不仅仅是标准的制定，其间各个利益方如何在政策和市场的博弈下最终形成协同分工，才是真正的难题。

因此，三甲医院和专家实际上对远程医疗并不排斥，反而乐见其成。根据贵州省人社厅下发的《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付有关问题的通知》，纳入基本医疗保险基金支付范围的包括：远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊、同步远程病理会诊等9个项目。

医院不愿意放开处方外流的关键点不在“医”上，而在“药”上，这点要在概念上明确。但在这种模式下，优质医疗资源与零售方往往是少对多的关系，医院占据绝对的话语权，所以药企必然会让利给医院，这意味着处方的流向和药品“红利”仍然和医疗机构捆绑在一起，因此国家希望通过处方外流来实现医药分离进而达成控费的初衷难以实现。

患者由于对远程医疗认识不清，再加上对价格的敏感，因此积极性也不算高。而单纯的药剂人员则会回归零售药店，这是未来的趋势。以四川省为例，紧密型的医联体由该院对县级医院进行托管，县级医院享有四川省级人民医院的品牌使用权，被托管医院成为四川省人民医院分院。而且随着分级诊疗的推行，三甲医院虹吸效应得到控制，线下门诊的患者被不断稀释，而远程医疗所带来的精准患者也将越来越多。

远程医疗的推进，离不开区域电子病历的共享数据来支撑，但这是阶段性演化，欠缺的是时间。其本身，则是这个链条中极为重要的一环。

最根本的问题，仍是各方利益的博弈撰字长文之后，我们将远程医疗形成最终产业链所面临的困境，简单归纳为这四类：基础搭建、商业模式、利益分配和政策基础。难点二：选择何种模式切入如果按业务模式来分类，远程医疗可以分为四大类：远程诊断：即指上级医院的专家或医生对基层临床人员提供诊断意见，包括远程影像诊断、远程病理诊断等。

有些沿海城市三级医院的住院人次甚至占到了85%。处方外流意味着医院和医生附加收益的释放，因此在推行过程中必然会有阻力，让电子处方从医院渠道正常流出，需要有第三方数据管理和共享平台，这一点，作为与患者直接对接的诊疗方远程医疗企业成为了最适合的对象，远程医疗企业通过与药店合作，不仅能够直接从诊疗环节给予大医院药品零差率的收益补充，而且能够通过药店实现医院难以做到的患者随访管理和慢病管理，从而形成一种较为对等的合作关系，同时这也让医院脱离药品利益的黑洞。